Krvarenje iz nosa (epistaksa) čest je razlog zabrinutosti, osobito kod djece i starijih. Većina epizoda nije znak teške bolesti, ali ponavljano, obilno ili krvarenje koje ne staje treba pregled — da se vidi odakle krvari i zašto. Ako uz krvarenje imate kruste, zviždanje ili otvor u pregradi, vidi i perforacija septuma.
Najčešći uzroci
Nosna sluznica je bogato prokrvljena jer zagrijava i vlaži zrak. Najčešće krvari Kiesselbachov splet na prednjem dijelu nosne pregrade — tanko, izloženo mjesto koje se lako isuši i ozlijedi.
Lokalni uzroci
- suhoća i iritacija sluznice
- kopanje nosa i snažno puhanje
- prehlada, rinitis i lokalna upala
- ozljeda nosa
- perforacija septuma
- nepravilna primjena spreja za nos
Lijekovi i opće stanje
- acetilsalicilna kiselina, antiagregacijski i antikoagulantni lijekovi
- poremećaji zgrušavanja
- nekontrolirani povišeni krvni tlak može otežati zaustavljanje krvarenja, ali nije nužno njegov jedini uzrok
Rjeđi uzroci
- vaskularne promjene
- tumorske promjene
- nasljedna hemoragijska teleangiektazija
- druga sistemska bolest
Kod djece prednja krvarenja zbog iritacije i suhoće česta su i uglavnom benigna. Kod odraslih, osobito starijih ili na terapiji zgrušavanja, treba isključiti i sistemski čimbenik.
Lokalni kortikosteroidni sprejevi mogu pridonijeti suhoći i krhkoj sluznici; to nije razlog da ih naglo prekinete ako su indicirani, nego da se sluznica nježno njeguje.
Prednje i stražnje krvarenje
Prednje
Većina krvarenja nastaje u prednjem dijelu nosne pregrade. Krv tada obično izlazi kroz nosnicu, a krvarenje se često može zaustaviti pravilnim pritiskom na meki dio nosa.
Stražnje
Stražnje krvarenje češće se javlja kod starijih osoba i pacijenata na terapiji koja utječe na zgrušavanje. Krv može dominantno odlaziti niz ždrijelo, mjesto krvarenja teže se vidi i češće je potrebna hitna medicinska obrada.
Izgled količine krvi u umivaoniku nije dovoljan za procjenu težine. Važno je prestaje li krvarenje na pritisak, odlazi li krv niz ždrijelo te postoje li slabost, omaglica ili otežano disanje.
Kada je ORL pregled potreban
Dogovorite ORL pregled ako se krvarenje ponavlja, ako je pretežno jednostrano, ako uz njega postoje trajna začepljenost, krvavi iscjedak, neugodan miris, neobjašnjene kruste ili sumnja na perforaciju septuma.
Pregled je potreban i nakon obilnije epizode koja je zahtijevala tamponadu ili kauterizaciju te kod pacijenata koji uzimaju lijekove koji utječu na zgrušavanje i imaju ponavljana krvarenja.
Kod učestalih obostranih krvarenja, osobito uz slične tegobe u obitelji ili vidljive proširene kapilare na koži i sluznicama, treba razmotriti i nasljednu hemoragijsku teleangiektaziju.
Ovaj pregled nije zamjena za hitnu službu dok aktivno obilno krvarenje traje.
Što očekivati na pregledu
Pregled počinje razgovorom o tome iz koje strane nos krvari, koliko često, koliko dugo traje, uzima li pacijent lijekove koji utječu na zgrušavanje te postoje li povišeni krvni tlak, ozljeda, suhoća ili prethodne operacije nosa. Slijedi prednja rinoskopija i, kada je indicirano, endoskopski pregled nosa.
Kod ponavljanog jednostranog krvarenja ili kada se mjesto krvarenja ne može pronaći prednjim pregledom, endoskopija omogućuje pregled dubljih dijelova nosne šupljine.
Laboratorij (krvna slika, koagulacija) dolazi u obzir kod obilnog ili ponavljanog krvarenja, osobito uz terapiju zgrušavanja. Slikovna obrada nije prvi korak kod tipične prednje epistakse; radi se kada nalaz upućuje na drugi problem.
Više o prvom dolasku: ORL pregled.
Liječenje kada se ponavlja
Dok sluznica nije mirna, pomaže vlaženje: ispiranje fiziološkom otopinom, hidratantna mast ili gel na prednju pregradu, vlažan zrak, prestanak kopanja nosa. To smanjuje nove pukotine.
Ako se jasno vidi mjesto krvarenja, može se učiniti ciljana kemijska ili električna kauterizacija nakon lokalne pripreme sluznice. U odabranim slučajevima ponavljanog krvarenja iz površinskih vaskularnih promjena može se koristiti i laserska koagulacija. Tamponada privremeno pritisne žilu kad krvarenje ne staje u ordinaciji ili na hitnoj.
Kad prednje mjere nisu dovoljne, osobito kod stražnje epistakse, razmatra se endoskopsko podvezivanje ili kauterizacija sfenopalatine arterije (SPA). Embolizacija je rijetka, u suradnji s intervencijskim radiologom, kada kirurški pristup nije dovoljan ili nije izvediv.
Ako izražena devijacija septuma ili perforacija uzrokuje trajno isušivanje, stvaranje krusta i ponavljana krvarenja, nakon smirivanja akutne epizode može se razmotriti liječenje osnovnog anatomskog problema. Septoplastika nije rutinsko liječenje svakog krvarenja iz nosa.
Nakon kauterizacije sluznica treba mir: ispiranje, mast prema uputi, bez kopanja i bez dekongestivnih kapi „za svaki slučaj“. Nova krusta nije znak da zahvat nije uspio — to je cijeljenje; diranje je čest razlog ponovnog krvarenja.
Odluku o metodi donosim prema mjestu krvarenja, količini, lijekovima i nalazu endoskopije, ne prema popisu zahvata.
