Tonzilektomija je kirurško uklanjanje palatinskih tonzila. Kod djece najčešći je razlog ponavljajuće upale; kod odraslih razmatram je i kao dio liječenja opstruktivne apneje u snu kada hipertrofija tonzila sužava ždrijelo.
Kada je tonzilektomija indicirana
Operaciju razmatram kod:
- ponavljajućih bakterijskih angina — 7 ili više godišnje, 5 godina zaredom, ili 3 godišnje unatoč adekvatnoj terapiji
- opstrukcije ždrijela — uvećane tonzile koje otežavaju disanje i gutanje
- peritonsilarnog apscesa — ponavljajući apscesi
- sumnje na malignitet — jednostrana hipertrofija, ulceracija, cervicalna limfadenopatija
- opstruktivne apneje u snu — kod odraslih s uvećanim tonzilama koje DISE ili klinički pregled identificiraju kao značajno mjesto opstrukcije
Kod djece tonzilektomija se često kombinira s adenoidektomijom. Kod odraslih s apnejom procjenu radim u sklopu liječenja hrkanja i apneje, nakon poligrafije i po potrebi DISE endoskopije.
Tonzilektomija sama ne rješava apneju ako je glavno mjesto zatvaranja baza jezika ili meko nepce — zato je prethodna dijagnostika važna.
Djeca vs. odrasli
Kod djece tonzilektomija je čest zahvat — indikacije jasne, oporavak brži, rizik krvarenja manji. Često se kombinira s adenoidektomijom.
Kod odraslih tonzile su manje, ali ožiljci nakon prethodnih upala mogu otežati disekciju. Bol poslije jača i traje duže. Indikacija za apneju zahtijeva jasniji dokaz da tonzile doprinose opstrukciji — DISE ili Müllerov manevar s kliničkim korelacijom.
Tehnika
Zahvat se izvodi kroz usta, bez vanjskih rezova. Tonzile se odvajaju od mišićne lože i uklanjaju; hemostaza koagulacijom ili ligaturom.
Kod odraslih koristim electrocautery ili cold steel tehniku — odabir ovisi o veličini tonzila i iskustvu. Cold steel s hemostazom smanjuje postoperativnu bol, ali produžuje vrijeme zahvata.
Adenoidektomija — uklanjanje adenoidnog vegetacijuma — često se radi istodobno kod djece. Kod odraslih adenoidi su obično atrofirani; adenoidektomija rijetko je potrebna.
Tijek zahvata
Tonzilektomiju izvodim u općoj anesteziji. Trajanje 20–45 minuta, ovisno o veličini tonzila i je li kombinirana s drugim zahvatom.
Zahvat je ambulantni ili s jednom noći u bolnici — ovisno o opsegu i općem stanju. Kod odraslih s apnejom često ostajem u bolnici jednu noć zbog praćenja.
Priprema
Laboratorijske pretrage (KKS, koagulogram), pregled anesteziologa. Lijekovi koji utječu na zgrušavanje krvi obustavljaju se 10–14 dana ranije, uz dogovor s propisujućim liječnikom.
Na dan operacije našte, bez nakita. Vožnja na dan zahvata nije dopuštena.
Detaljne upute: priprema za zahvat.
Oporavak
Bol u grlu 7–14 dana — osobito pri gutanju. Preporučujem hladnu, meku hranu, analgetike i dovoljno tekućine. Dehidratacija zbog izbjegavanja gutanja čest je problem — potičem redovito ispijanje vode.
Povratak uredskom poslu nakon 7–10 dana. Fizički posao nakon 2–3 tjedna.
Odmah se javite ako se pojavi krvarenje iz usta — posebno 5.–10. dan, kada se strugotine na tonzilarnoj loži odvajaju. Krvarenje koje ne prestaje zahtijeva hitnu intervenciju.
Kontakt za postoperativna pitanja dobivate pri otpustu.
Kombinacija s drugim zahvatima
Tonzilektomiju kombiniram s:
- uvulopalatofaringoplastikom — kod apneje s opstrukcijom na razini mekog nepca
- septoplastikom — ako postoji i nosna opstrukcija
- turbinoplastikom — kod kompenzatorne hipertrofije školjki
Kombinirani pristup planiram nakon DISE pretrage ili detaljnog kliničkog pregleda.
Način ostvarivanja
Termin se dogovara nakon pregleda. Kod apneje potrebna je prethodna poligrafija i ORL procjena gornjeg dišnog puta.
Rizici i moguće komplikacije
Očekivano i prolazno: bol u grlu, oteklina, zasušeni sekret, promuklost.
Rjeđe: krvarenje (primarno intraoperativno, sekundarno 5.–10. dan), dehidratacija, infekcija, aspiracija, promjena glasa, keloidni ožiljak.
Kod odraslih rizik krvarenja nešto je veći nego kod djece — zato prvi tjedan pratim pažljivije.
O svakoj mogućnosti razgovaram na pregledu prije odluke.
Način ostvarivanja
Termin se dogovara nakon pregleda. Kod apneje potrebna je prethodna poligrafija. Kod djece roditelj prati cijeli proces — od pregleda do otpusta.
Konzervativne alternative
Kod ponavljajućih angina prvo ispitujem je li riječ o viralnim ili bakterijskim epizodama, je li tonsilektomija stvarno potrebna ili bi dovoljno bilo praćenje. Kod apneje CPAP ostaje opcija — tonzilektomija nije zamjena za pozitivni tlak ako je opstrukcija na više razina.
Peritonsilarni apsces
Ako je u anamnezi peritonsilarni apsces — upala tkiva između tonzile i mišića — tonzilektomija smanjuje rizik recidiva. Prvi apsces liječi se dreniranjem i antibioticima; ponavljajući apscesi indiciraju tonzilektomiju.
Oporavak po danima
Dan 0–2: bol pri gutanju, odbijanje hrane kod djece, sluznica bijela u području lože. Dan 3–5: bol i dalje prisutna, rizik krvarenja raste. Dan 5–10: kritično razdoblje — strugotine na loži odvajaju se; krvarenje najčešće tada. Dan 10–14: bol popušta, povratak normalnoj prehrani.
Roditeljima djece objašnjavam znakove krvarenja — pljuvanje krvi, krv u slini, krv na jastuku. Hitna intervencija potrebna je odmah.
Hrana nakon tonzilektomije: hladna, mekana, ne kisela — sladoled, jogurt, pire. Izbjegavati kruh, chips, sok od naranče. Dovoljno tekućine ključno je — dehidratacija pogoršava bol i prolongira oporavak.
