Perforacija nosne pregrade je otvor u nosnom septumu — strukturi koja razdvaja lijevu i desnu nosnu šupljinu. Može biti vrlo mala i gotovo bez simptoma, ali kod većih perforacija ili nepovoljnog položaja može značajno narušavati funkciju nosa i kvalitetu života.
Najčešće tegobe uključuju osjećaj suhoće nosa, stvaranje krusta, učestala krvarenja, zviždanje pri disanju, osjećaj začepljenosti nosa te ponavljane upale i neugodan miris iz nosa. Kod većih perforacija može doći i do slabljenja potpore nosa te promjene njegova vanjskog oblika.
Ova stranica opisuje uzroke, pregled, konzervativnu njegu i kirurško zatvaranje. Ako tegobe više podsjećaju na iskrivljenu pregradu bez otvora, vidi devijacija septuma.
Zašto nastaje perforacija septuma
Perforacija može nastati iz više razloga. Među češćima su prethodne operacije nosa i nosne pregrade, ozljede nosa, učestalo ili agresivno manipuliranje sluznicom, dugotrajna lokalna primjena određenih lijekova ili drugih tvari te kronične upalne bolesti.
Rjeđe, perforacija može biti povezana s autoimunim ili sistemskim bolestima, infekcijama ili drugim patološkim procesima.
Zbog toga prije odluke o liječenju nastojim utvrditi uzrok perforacije, osobito ako nije jasno povezana s prethodnom operacijom ili traumom.
Kako izgleda pregled
Pregled uključuje detaljan razgovor o simptomima, ranijim operacijama, ozljedama nosa, lijekovima i drugim mogućim čimbenicima rizika.
Slijedi endoskopski pregled nosa kojim procjenjujem:
- veličinu i položaj perforacije
- kvalitetu i prokrvljenost sluznice
- prisutnost krusta i znakova upale
- stanje ostatka nosne pregrade
- prohodnost nosnih kavuma
- eventualnu deformaciju vanjskog nosa
Perforaciju procjenjujem endoskopski; prema potrebi precizno mjerim njezinu visinu i duljinu. Sama brojka nije dovoljna za odluku o operaciji — kvaliteta i pokretljivost okolne sluznice često su jednako važni kao promjer.
Kod odabranih pacijenata potrebne su dodatne krvne pretrage, mikrobiološka obrada, CT paranazalnih sinusa ili drugi dijagnostički postupci.
Za planiranje operacije osobito je važno procijeniti je li sluznica oko perforacije dovoljno zdrava da omogući sigurno zatvaranje.
Mora li se svaka perforacija operirati
Ne.
Ako perforacija ne uzrokuje značajne tegobe, često je dovoljno konzervativno liječenje i redovita njega nosne sluznice.
To može uključivati:
- ispiranje nosa fiziološkom otopinom
- primjenu hidratantnih gelova i masti
- održavanje odgovarajuće vlažnosti zraka
- izbjegavanje lokalne iritacije i manipulacije nosom
Cilj takvog liječenja je smanjiti suhoću, kruste i krvarenja.
Kod simptomatskih perforacija koje unatoč pravilnoj lokalnoj terapiji i dalje stvaraju značajne tegobe može se razmotriti kirurško zatvaranje.
Kod određenih pacijenata koji nisu kandidati za operaciju ili je ne žele, razmatra se i septalni button — silikonska proteza koja mehanički prekriva otvor i može ublažiti simptome. To nije trajno kirurško zatvaranje.
Operacija perforacije nosne pregrade
Kirurško zatvaranje perforacije jedan je od tehnički zahtjevnijih zahvata funkcijske kirurgije nosa.
Ne postoji jedna metoda koja odgovara svakom pacijentu. Operacijsku tehniku prilagođavam veličini i položaju perforacije, stanju sluznice, prethodnim operacijama te anatomiji nosa.
Osnovni princip je stvaranje dobro prokrvljenih režnjeva sluznice kojima se perforacija zatvara, uz umetanje potpornog sloja između lijeve i desne strane septuma.
Kod odabranih perforacija koristim lokalne mukozne režnjeve, uključujući vaskularizirane režnjeve temeljene na krvnim žilama nosne šupljine.
Zahvat izvodim u Zagrebu, u pravilu u općoj anesteziji, kako bih precizno mobilizirao sluznicu i rekonstruirao septum. Trajanje ovisi o veličini perforacije, vrsti rekonstrukcije i prethodnim operacijama — može trajati nekoliko sati.
Uspješnost uvelike ovisi o pravilnom odabiru pacijenta i kvaliteti tkiva oko perforacije.
Koliko velika perforacija se može zatvoriti
Veličina perforacije važan je čimbenik, ali sama po sebi nije dovoljan kriterij.
Male i srednje perforacije u pravilu imaju veću mogućnost potpunog kirurškog zatvaranja. Kod većih perforacija zahvat je složeniji i ponekad zahtijeva kombinaciju više rekonstruktivnih tehnika.
Jednako su važni položaj perforacije, količina preostale sluznice i hrskavice te prethodne operacije nosa.
Mogućnost zatvaranja realno procjenjujem tek nakon detaljnog pregleda.
Perforacija nakon kokaina ili drugih intranazalnih tvari
Kod pacijenata kod kojih je perforacija povezana s korištenjem kokaina ili drugih intranazalnih tvari operaciju ne radim dok postoji aktivno korištenje.
Kokain uzrokuje snažno suženje krvnih žila i može teško oštetiti prokrvljenost nosne sluznice i hrskavice. U takvom tkivu mogućnost cijeljenja je bitno smanjena, a rizik ponovne perforacije značajno povećan.
Prije rekonstruktivnog zahvata potrebno je dovoljno dugo razdoblje potpune apstinencije te klinički dokaz da je sluznica stabilna i dobro prokrvljena.
U određenim slučajevima mogu zatražiti i toksikološke testove. Svrha nije stigmatizacija, nego smanjenje rizika komplikacija i povećanje mogućnosti uspješnog cijeljenja.
Kombinacija s drugim zahvatima
Ako uz perforaciju postoji devijacija septuma ili drugi funkcijski problem nosa, operacijski plan može uključivati i njihovu korekciju — ovisno o količini preostalog septalnog tkiva i vrsti rekonstrukcije. Više o samoj korekciji pregrade: septoplastika.
Kod određenih pacijenata rekonstrukciju perforacije mogu kombinirati s funkcijskom ili estetskom rinoplastikom, osobito ako postoji deformacija nosa ili nedostatak njegove potpore. Takav zahvat zahtijeva detaljno individualno planiranje.
Velike perforacije, osobito ako su povezane s gubitkom većeg dijela septalne hrskavice, mogu oslabiti strukturnu potporu nosa i dovesti do deformacije poput spuštanja hrpta nosa (sedlasti nos). U takvim slučajevima može biti potrebna kompleksnija rekonstrukcija septuma i vanjskog nosa.
Oporavak
Nakon operacije u nos obično postavljam silikonske splintove koji štite rekonstruirani septum i omogućuju mirno cijeljenje sluznice. Klasična tamponada nije nužna u svakom slučaju — ovisi o tehnici i intraoperacijskom nalazu.
Splintovi mogu ostati nekoliko tjedana, ovisno o vrsti zahvata i veličini perforacije — često dulje nego nakon standardne septoplastike.
Tijekom oporavka izrazito je važna pravilna njega nosa:
- redovito ispiranje fiziološkom otopinom
- održavanje sluznice vlažnom
- izbjegavanje puhanja nosa i manipulacije nosom
- redovite endoskopske kontrole
U ranom postoperativnom razdoblju puhanje nosa treba izbjegavati jer povećava mehanički pritisak na rekonstruirano područje. Kada je sigurno ponovno normalno puhati nos određujem tijekom kontrolnih pregleda.
Većina pacijenata relativno brzo nastavlja s lakšim svakodnevnim aktivnostima, ali cijeljenje sluznice traje više tjedana. Cijeljenje septuma traje znatno dulje od samog osjećaja postoperativnog oporavka, pa je pridržavanje uputa tijekom prvih nekoliko tjedana iznimno važno.
Priprema prije zahvata: priprema za zahvat.
Može li se perforacija ponovno otvoriti
Može.
Čak i nakon tehnički uspješne operacije postoji mogućnost djelomičnog ili potpunog ponovnog otvaranja perforacije.
Rizik je veći kod velikih perforacija, izrazito ožiljne sluznice, prethodnih višestrukih operacija, loše prokrvljenosti tkiva, pušenja i nastavka djelovanja uzroka koji je doveo do perforacije.
Ponekad se nakon operacije može zadržati manji rezidualni otvor. Čak i tada simptomi mogu biti znatno manji nego prije zahvata. O daljnjem liječenju odlučujem tek nakon potpunog cijeljenja.
Zbog toga je kod kirurgije perforacije septuma važnije pravilno procijeniti pacijenta nego pokušati zatvoriti otvor pod svaku cijenu.
Kada razmotriti operaciju
Operaciju ima smisla razmotriti ako perforacija uzrokuje:
- učestala krvarenja
- trajno stvaranje krusta
- izraženu suhoću i pečenje
- zviždanje pri disanju
- osjećaj začepljenosti nosa
- ponavljane infekcije
- značajno smanjenje kvalitete života
Pregled je preporučljiv i ako se otvor povećava ili ako nije poznato zbog čega je nastao. Prvi korak je detaljan endoskopski pregled i procjena mogućnosti rekonstrukcije.
Individualni pristup
Kirurgija perforacije septuma zahtijeva individualno planiranje. Na konzultaciji procjenjujem uzrok, veličinu i položaj perforacije, kvalitetu sluznice, prethodne operacije i očekivanja pacijenta.
Tek nakon takve procjene razgovaramo o realnoj mogućnosti zatvaranja, izboru operacijske tehnike i očekivanom rezultatu.
