DISE (Drug-Induced Sleep Endoscopy) je endoskopski pregled gornjeg dišnog puta koji izvodim dok pacijent spava pod nadzorom anesteziologa. Svrha je vidjeti gdje i kako se dišni put zatvara — što se na budnom pacijentu ne može pouzdano procijeniti.
Polisomnografija ili poligrafija pokazuju da apneja postoji i koliko je teška. DISE pokazuje na kojoj razini nastaje opstrukcija.
Kada je DISE indicirana
Pretragu preporučujem:
- pacijentima s potvrđenom opstruktivnom apnejom u snu koji razmatraju kirurško liječenje
- onima koji ne podnose CPAP ili ga ne mogu redovito koristiti
- pacijentima kod kojih ranija operacija nije dala očekivani učinak
- kod sumnje na opstrukciju na više razina istovremeno
- u sklopu procjene prije ugradnje stimulatora hipoglosnog živca
DISE nije prvi korak. Prije nje potrebna je potvrđena dijagnoza poligrafijom ili polisomnografijom te ORL pregled s endoskopijom nosa i ždrijela.
Pregled budnog pacijenta, uključujući Müllerov manevar, daje samo posrednu procjenu. Mišićni tonus u budnom stanju drži dišni put otvorenim, pa se obrazac zatvaranja koji nastaje u snu ne vidi.
Polisomnografija mjeri indeks apneje/hrkanja (AHI), desaturacije i faze spavanja. Poligrafija je skraćena verzija — dovoljna za dijagnozu, ali bez EEG-a. DISE ne zamjenjuje nijednu od njih.
Tehnika
Pretraga se izvodi u operacijskoj sali, uz nadzor anesteziologa i praćenje zasićenja krvi kisikom, tlaka i EKG-a.
Anesteziolog intravenski uvodi pacijenta u san i održava razinu koja odgovara prirodnom spavanju. Razina se pažljivo titrira — presvijetla sedacija ne reproducira zatvaranje dišnog puta, a preduboka daje lažno tešku sliku.
Kada pacijent zaspao, kroz nosnicu uvodim savitljivi endoskop. Procjenjujem četiri razine:
- meko nepce (velum)
- ždrijelo i tonzile (orofarinks)
- baza jezika
- epiglotis
Na svakoj razini bilježim stupanj zatvaranja — nema ga, djelomično je ili potpuno — i smjer u kojem se dišni put zatvara: sprijeda prema natrag, bočno ili koncentrično. Zapis vodim po VOTE klasifikaciji.
Tijekom pretrage ispitujem i učinak jednostavnih manevara: pomicanja donje čeljusti prema naprijed i promjene položaja tijela. Reakcija pomaže procijeniti bi li udlaga za donju čeljust mogla pomoći.
VOTE klasifikacija standardizira zapis:
- V — velum (meko nepce): stupanj zatvaranja 0–4
- O — orofarinks: tonsile, bočne stijenke ždrijela
- T — tongue base: baza jezika
- E — epiglotis: preklapanje epiglotisa
Na svakoj razini bilježim i smjer zatvaranja — anteroposteriorno, bočno ili koncentrično. Taj zapis omogućuje usporedbu s objavljenim istraživanjima i s ranijim pretragama istog pacijenta.
Tijek zahvata
Sam pregled traje 10 do 20 minuta. Zahvat izvodim u Zagrebu.
Prije zahvata potrebne su laboratorijske pretrage i pregled anesteziologa, kao pred svaki zahvat u anesteziji. Na dan pretrage dolazite našte — bez hrane šest sati i bez bistrih tekućina dva sata prije. Terapiju uskladite s anesteziologom; lijekovi koji utječu na disanje ili zgrušavanje krvi zahtijevaju poseban dogovor.
Vožnja nakon zahvata nije dopuštena — organizirajte prijevoz i pratnju.
Oporavak
Pacijent se budi u sobi za oporavak i ostaje pod nadzorom jedan do dva sata. Zahvat je ambulantni — istog dana idete kući.
Prolazna grebuća bol u grlu ili nelagoda u nosu uobičajene su i traju kratko. Vožnja i rad sa strojevima nisu dopušteni 24 sata.
Nalaz s opisom po razinama i preporukom dobivate na kontroli, obično u roku od nekoliko dana.
Što nalaz mijenja
DISE ne liječi — usmjerava liječenje.
Ako se meko nepce zatvara sprijeda prema natrag, u obzir dolaze zahvati na nepcu. Ako se zatvara koncentrično, dio zahvata nije prikladan — važno znati prije, a ne poslije.
Ako je glavno mjesto zatvaranja baza jezika, zahvat na nepcu neće riješiti problem. Ako je opstrukcija na više razina, razmatram kombinirani pristup ili nastavak CPAP-a.
Ako postoji i nosna opstrukcija — devijacija pregrade, povećane školjke, polipi — njezino rješavanje često poboljšava podnošljivost CPAP-a. Više o cjelokupnom putu: liječenje hrkanja i apneje.
Kod dobre reakcije na pomicanje donje čeljusti tijekom pretrage, udlaga postaje razumna opcija bez operacije.
Primjer 1: AHI 35, zatvaranje na velum anteroposteriorno — u obzir dolazi uvulopalatofaringoplastika ili stimulator hipoglosnog živca, ali ne tonzilektomija sama.
Primjer 2: AHI 22, glavno zatvaranje na bazi jezika — zahvat na nepcu neće pomoći; razmatram genioglossus advancement ili CPAP.
Primjer 3: AHI 18, zatvaranje na više razina + devijacija septuma — kombinacija septoplastike i zahvata na nepcu, ili CPAP nakon septoplastike.
Ograničenja
Sedacija nije istovjetna prirodnom snu. Nalaz tumačim zajedno s cjelokupnom kliničkom slikom, nalazom poligrafije i pregledom, a ne kao izolirani podatak.
DISE ne zamjenjuje polisomnografiju niti postavlja dijagnozu apneje — ona je već postavljena prije.
Rizici
Rizici su oni kratkotrajne intravenske anestezije. Prolazni pad zasićenja kisikom tijekom pretrage moguć je i očekivan — anesteziolog ga prati i korigira; upravo je zatvaranje dišnog puta ono što se pretragom promatra.
Rjeđe: mučnina nakon buđenja, prolazna promuklost, manje krvarenje iz nosa pri uvođenju endoskopa. Ozbiljne komplikacije su rijetke.
Način ostvarivanja
Termin se dogovara nakon pregleda i pregleda dosadašnjih nalaza spavanja. Pregled uključuje razgovor o tegobama, endoskopiju nosa i ždrijela te analizu poligrafskih podataka.
CPAP i DISE
CPAP ostaje temelj liječenja apneje — DISE ne zamjenjuje CPAP. Nalaz pomaže kad CPAP ne podnosi pacijent ili kad se razmatra kirurška alternativa.
Ako DISE pokaže značajnu nosnu opstrukciju, septoplastika ili turbinoplastika mogu poboljšati podnošljivost CPAP maske — manji pritisak, manje curenja zraka, bolji san.
DISE kod djece
Radi se u specijaliziranim centrima, po posebnim indikacijama — najčešće kada apneja perzistira nakon uklanjanja tonzila i adenoida. Protok je sličan, ali sedacija i praćenje prilagođeni dječjem dobu.
Priprema za DISE
Donosite dosadašnje nalaze poligrafije ili polisomnografije — AHI, desaturacije, položaj spavanja. Ako koristite CPAP, ponesite podatke o pritisku i podnošljivosti maske.
Lijekovi za hipertensiju, depresiju ili anksioznost ne prekidaju se sami — uskladite s anesteziologom. Pušenje i alkohol uvečavaju rizik komplikacija sedacije; preporučujem tri dana apstinencije prije pretrage.
Ako imate proteze zuba, mostove ili implantate — javite unaprijed. Endoskop ide kroz nos, ali anesteziolog mora znati o eventualnim problemima s disanjem ili gutanjem.
Nakon DISE-a plan liječenja može uključivati CPAP, udlagu, septoplastiku, tonzilektomiju, zahvat na nepcu ili kombinaciju — ovisno o nalazu. Nema univerzalnog „DISE pa operacija” protokola; svaki slučaj individualan je.
