DISE (Drug-Induced Sleep Endoscopy) je endoskopski pregled gornjeg dišnog puta koji izvodim dok pacijent spava pod nadzorom anesteziologa. Svrha je vidjeti gdje i kako se dišni put zatvara — što se na budnom pacijentu ne može pouzdano procijeniti.
Polisomnografija bilježi san, disanje i zasićenje kisikom; AHI je broj apneja i hipopneja po satu. Poligrafija je skraćena verzija bez EEG-a i može podcijeniti težinu; izbor metode ovisi o kliničkoj prosudbi. DISE pokazuje na kojoj razini nastaje opstrukcija — ne zamjenjuje nijednu od tih pretraga.
Kada je DISE indicirana
Pretragu preporučujem:
- pacijentima s potvrđenom opstruktivnom apnejom u snu koji razmatraju kirurško liječenje
- onima koji ne podnose CPAP ili ga ne mogu redovito koristiti
- pacijentima kod kojih ranija operacija nije dala očekivani učinak
- kod sumnje na opstrukciju na više razina istovremeno
- u sklopu procjene prije ugradnje stimulatora hipoglosnog živca
DISE nije prvi korak. Prije nje potrebna je potvrđena dijagnoza poligrafijom ili polisomnografijom te ORL pregled s endoskopijom nosa i ždrijela.
Pregled budnog pacijenta, uključujući Müllerov manevar, daje samo posrednu procjenu. Mišićni tonus u budnom stanju drži dišni put otvorenim, pa se obrazac zatvaranja koji nastaje u snu ne vidi.
Tehnika
Pretraga se izvodi u operacijskoj sali, uz nadzor anesteziologa i praćenje zasićenja krvi kisikom, tlaka i EKG-a.
Anesteziolog intravenski uvodi pacijenta u san. Sedacija nastoji reproducirati relevantne obrasce opstrukcije, ali nije potpuno jednaka prirodnom snu. Razina se pažljivo titrira — presvijetla sedacija ne reproducira zatvaranje dišnog puta, a preduboka daje lažno tešku sliku.
Kada pacijent zaspi, kroz nosnicu uvodim savitljivi endoskop. Procjenjujem četiri razine prema VOTE klasifikaciji:
- V — velum (meko nepce)
- O — orofaringealne bočne stijenke (orofarinks, uključujući tonzile)
- T — baza jezika (tongue base)
- E — epiglotis
Na svakoj razini bilježim stupanj zatvaranja: 0 nema zatvaranja, 1 djelomično, 2 potpuno ili gotovo potpuno, X nije pouzdano procijenjeno. Bilježim i smjer u kojem se dišni put zatvara: sprijeda prema natrag, bočno ili koncentrično.
Tijekom pretrage ispitujem i učinak jednostavnih manevara: pomicanja donje čeljusti prema naprijed i promjene položaja tijela. Reakcija pomaže procijeniti bi li udlaga za donju čeljust mogla pomoći.
Taj zapis omogućuje usporedbu s objavljenim istraživanjima i s ranijim pretragama istog pacijenta.
Tijek zahvata
Sam pregled traje 10 do 20 minuta. Zahvat izvodim u Zagrebu.
Laboratorijske pretrage nisu potrebne svima — opseg prijeoperativne obrade određuje anesteziolog. Na dan pretrage postite prema pisanim uputama anesteziologa. Terapiju ne prekidajte sami; lijekove uskladite s anesteziologom, osobito one koji utječu na disanje ili zgrušavanje krvi.
Vožnja nakon sedacije nije dopuštena — organizirajte prijevoz i pratnju.
Oporavak
Pacijent se budi u sobi za oporavak i ostaje pod nadzorom jedan do dva sata. Zahvat je ambulantni — istog dana idete kući.
Prolazna grebuća bol u grlu ili nelagoda u nosu uobičajene su i traju kratko. Vožnja i rad sa strojevima nisu dopušteni 24 sata.
Nalaz s opisom po razinama i preporukom dobivate na kontroli, obično u roku od nekoliko dana.
Što nalaz mijenja
DISE ne liječi — usmjerava liječenje. Nije samostalna indikacija za operaciju; odluku donosimo uz kliničku sliku, težinu OSA-e i ciljeve terapije.
| Nalaz | Što može usmjeriti |
|---|---|
| Dominantni kolaps veluma | procjena mogućnosti liječenja usmjerenog na nepce |
| Kolaps baze jezika | procjena terapija usmjerenih na retrolingvalnu regiju |
| Višerazinski kolaps | moguća potreba za kombiniranim ili nekirurškim pristupom |
| Poboljšanje uz pomak mandibule | moguća procjena za mandibularnu udlagu |
Ako postoji i nosna opstrukcija — devijacija pregrade, povećane školjke, polipi — njezino rješavanje često poboljšava podnošljivost CPAP-a. Više o cjelokupnom putu: liječenje hrkanja i apneje. Kada se uz nosnu opstrukciju razmatra i funkcionalna ili estetska korekcija vanjskog nosa, dodatne informacije dostupne su na portalu rinoplastika.info.
Ograničenja
Sedacija nastoji reproducirati relevantne obrasce opstrukcije, ali nije potpuno jednaka prirodnom snu. Nalaz tumačim zajedno s cjelokupnom kliničkom slikom, nalazom poligrafije ili polisomnografije i pregledom, a ne kao izolirani podatak.
DISE ne zamjenjuje polisomnografiju niti postavlja dijagnozu apneje — ona je već postavljena prije.
Rizici
Rizici su oni kratkotrajne intravenske anestezije. Prolazni pad zasićenja kisikom tijekom pretrage moguć je i očekivan — anesteziolog ga prati i korigira; upravo je zatvaranje dišnog puta ono što se pretragom promatra.
Rjeđe: mučnina nakon buđenja, prolazna promuklost, manje krvarenje iz nosa pri uvođenju endoskopa. Ozbiljne komplikacije su rijetke.
Način ostvarivanja
Termin se dogovara nakon pregleda i pregleda dosadašnjih nalaza spavanja. Pregled uključuje razgovor o tegobama, endoskopiju nosa i ždrijela te analizu podataka o snu.
CPAP i DISE
CPAP ostaje temelj liječenja apneje — DISE ne zamjenjuje CPAP. Nalaz pomaže kad CPAP ne podnosi pacijent ili kad se razmatra kirurška alternativa.
Ako DISE pokaže značajnu nosnu opstrukciju, septoplastika ili turbinoplastika mogu poboljšati podnošljivost CPAP maske — manji otpor, bolja nosna prohodnost, manje disanja na usta.
DISE kod djece
Radi se u specijaliziranim centrima, po posebnim indikacijama — najčešće kada apneja perzistira nakon uklanjanja tonzila i adenoida. Protok je sličan, ali sedacija i praćenje prilagođeni dječjem dobu.
Priprema za DISE
Donosite dosadašnje nalaze poligrafije ili polisomnografije — AHI (ili REI, ovisno o metodi), desaturacije, položaj spavanja. Ako koristite CPAP, ponesite podatke o pritisku i podnošljivosti maske.
Lijekove ne prekidajte sami — uskladite s anesteziologom. Postite prema pisanim uputama anesteziologa.
Ako imate proteze zuba, mostove ili implantate — javite unaprijed. Endoskop ide kroz nos, ali anesteziolog mora znati o eventualnim problemima s disanjem ili gutanjem.
Nakon DISE-a plan liječenja može uključivati CPAP, udlagu, septoplastiku, tonzilektomiju, zahvat na nepcu ili kombinaciju — ovisno o nalazu. Nema univerzalnog „DISE pa operacija” protokola; svaki slučaj individualan je. DISE sama nije indikacija za operaciju.
