Likvoreja (CSF leak) označava istjecanje cerebrospinalne tekućine (likvora) iz moždanih ovojnica kroz defekt u kostima baze lubanje — najčešće u nos. Likvor normalno okružuje mozak i leđnu moždinu; kada dođe do puknuća u zaštitnim ovojnicama ili kosti, tekućina curi prema van.
Ovo stanje može biti ozbiljno jer omogućuje prodor bakterija prema mozgu i povećava rizik meningitisa.
Što je i zašto nastaje
Defekt u bazi lubanje stvara patološku komunikaciju između subarahnoidalnog prostora i nosne šupljine. Uzroci:
Traumatski:
- ozljede glave — padovi, udarci, prometne nesreće
- kirurški zahvati na mozgu, sinusima, bazi lubanje ili kralježnici
Spontani:
- povišen intrakranijalni tlak (idiopatska intrakranijalna hipertenzija)
- urođena slabost kostiju baze lubanje — tanki dijelovi u području etmoidne kosti ili sfenoida
Jatrogeni:
- komplikacija nakon operacija nosa, sinusa ili baze lubanje — FESS, septoplastika, rinoplastika
Jatrogena likvoreja rijetka je, ali zato se pri zahvatima na nosu i sinusima pažljivo pristupa bazi lubanje.
Cerebrospinalna tekućina (likvor) okružuje mozak i leđnu moždinu unutar moždanih ovojnica. Normalno se ne istječe van. Defekt u kosti baze lubanje ili u samoj ovojnici stvara put prema nosnoj šupljini ili uhu.
Simptomi
Glavni simptom je prozirna, vodenasta tekućina koja:
- curi iz jedne nosnice — posebno pri naginjanju glave naprijed
- može teći iz uha ako je defekt bliže srednjem uhu
- nema veze s prehladom ili alergijama — ne prati je začepljenost ni kihanje
- često dolazi uz glavbolju, osjećaj pritiska u glavi
- ponekad uz meningealne simptome — ukočen vrat, mučnina, povraćanje (znak infekcije)
Razlika od seroznog iscjetka pri upali sinusa ili alergiji: likvor je proziran, jednostrani i ne popušta na dekongestivima.
Dijagnostika
Laboratorijski:
- beta-2 transferin i beta-trace protein — specifični biomarkeri koji potvrđuju prisutnost cerebrospinalne tekućine u uzorku sekreta iz nosa
Radiološki:
- CT baze lubanje visoke rezolucije — prikaz koštanog defekta
- MR cisternografija — prikaz protoka likvora i precizna lokalizacija curenja
Endoskopski:
- vizualizacija unutrašnjosti nosa i baze lubanje
- u odabranim slučajevima intratekalni fluorescein — ubrizgava se u likvorski prostor; istjecanje se vidi pod plavim svjetlom tijekom operacije
Dijagnoza zahtijeva koordinaciju ORL-a, neurokirurga i neuroradiologa. Ne postavljam je samo na temelju izgleda sekreta — laborijska potvrda obavezna je.
Beta-2 transferin je gotovo specifičan za likvor — razlikuje ga od seroznog iscjetka, sluznice i suza. Uzorku se pristupa pri naginjanju naprijed, kad curenje najaktivnije. Beta-trace protein alternativa je u nekim centrima.
CT pokazuje koštani defekt — lokaciju u etmoidu, sfenoidu ili frontu. MR cisternografija pokazuje aktivno curenje — korisno kad CT ne otkrije jasan defekt ili kad curenje intermitentno.
Liječenje bez zahvata
Kod manjih traumatskih fistula konzervativno liječenje može imati smisla:
- mirovanje s elevacijom glave
- izbjegavanje naprezanja, kihanja, puhanja nosa
- acetazolamid za smanjenje produkcije likvora (po indikaciji)
Spontano zatvaranje ponekad se dogodi, ali rizik meningitisa ostaje dok curenje traje. Konzervativni pristup prihvaćam samo pod strogim nadzorom i s jasnim planom intervencije ako curenje ne prestane.
Kada zahvat ima smisla
Endoskopsko zatvaranje defekta danas je uobičajen pristup u specijaliziranim centrima za većinu slučajeva likvoreje. Zahvat se izvodi kroz nosnice — bez velikih rezova na glavi.
Rekonstrukcija višeslojnim tkivom — septalna sluznica, fascija, masno tkivo — ovisno o veličini defekta. Detalje zahvata opisujem na stranici kirurgija baze lubanje.
Operacija indicirana je:
- kad je curenje potvrđeno laboratorijski i defekt lokaliziran
- kad konzervativno liječenje ne uspijeva unutar određenog roka
- kad postoji rizik meningitisa — posebno nakon prethodne infekcije
- kad je uzrok povišen intrakranijalni tlak — liječi se i uzrok, ne samo fistula
Kad defekt nije moguće zatvoriti endoskopski (vrlo rijetko), potreban je otvoreni neurokirurški pristup.
Zašto brzo djelovati
Neliječena likvoreja omogućuje prodor bakterija iz nosa prema mozgu. Meningitis — upala moždanih ovojnica — može biti životno opasna. Simptomi: glavobolja, ukočen vrat, mučnina, svjetlosna osjetljivost, konfuzija, temperatura.
Apsces mozga — rijetka, ali ozbiljna komplikacija. Pneumatocefalus — zrak unutar lubanje — znak komunikacije s vanjskim prostorom.
Čak i bez infekcije, kronično curenje uzrokuje glavobolje, osjećaj pritiska i smanjenje kvalitete života.
Što očekivati nakon liječenja
Endoskopsko zatvaranje u iskusnim centrima uspješno u prvom pokušaju u većini slučajeva. Oporavak uključuje mirovanje, izbjegavanje naprezanja i puhanja nosa nekoliko tjedana. Kontrola curenja i eventualno ponovno testiranje sekreta.
Ako je uzrok povišen intrakranijalni tlak, liječi se i on — inače fistula može recidivirati.
Kada se javiti
Odmah potražite specijalističku pomoć ako primijetite:
- prozirno, vodenasto curenje iz nosa ili uha
- glavobolje koje se pogoršavaju pri saginjanju
- povijest traume, sinusne operacije ili povišenog tlaka u glavi
- ukočen vrat, mučnina, temperatura — sumnja na meningitis
Neliječena likvoreja može dovesti do meningitisa, apscesa mozga i neuroloških posljedica. Pravodobna dijagnostika i stručna intervencija ključni su.
Povezanost s drugim stanjima
Likvoreja se ponekad javlja u sklopu kroničnog sinusitisa s visokim intrakranijalnim tlakom — idiopatska intrakranijalna hipertenzija. U tom slučaju liječi se i uzrok, ne samo fistula.
Nakon FESS-a, septoplastike ili rinoplastike jatrogena likvoreja rijetka je, ali ozbiljna komplikacija. Zato je poznavanje anatomije baze lubanje važno pri svakom zahvatu na nosu.
Kod pacijenata s tumorom hipofize likvoreja može nastati nakon operacije — tada je endoskopska rekonstrukcija često prvi korak. Više o zahvatu: kirurgija baze lubanje.
